ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟΣ & ΕΞΩΡΑΙΣΤΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΖΩΦΡΙΑΣ

    ΠΟΛ. & ΕΞΩΡ.  ΣΥΛΛΟΓΟΣ  ΖΩΦΡΙΑΣ        ΣΥΛΛΟΓΟΙ ΓΟΝΕΩΝ & ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ

           ΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΟΜΙΛΟΣ ΖΩΦΡΙΑ       ΤΟΥ 3ου ΔΗΜ. ΣΧΟΛΕΙΟΥ & 4ου ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ

 

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ 1ο ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΟ ΓΥΡΟ ΖΩΦΡΙΑΣ 14/10/2012

                                     ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ - ΟΝΟΜΑ
ΗΛΙΚΙΑ

 

                   Για την ομαλή και ασφαλή διεξαγωγή της ποδηλατοδρομίας , θα παρευρίσκετε η τροχαία,      

                   το Αστυν. Τμήμα του Δήμου, Η Δημοτική Αστυνομία , γιατρός.                          

 

Υπεύθυνη  δήλωση

Η συμμετοχή μου γίνεται  με απόλυτα προσωπική μου ευθύνη, δηλώνοντας ότι έχω προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις που επιβεβαιώνουν την ασφαλή ικανότητα για την υπόψη αθλητική δραστηριότητα.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών, για τυχόν ζημιά από  οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και του φωτογραφικού  μου υλικού, σχετικού με τον αγώνα δρόμου, από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης.

Παράδοση της   δήλωσης  στον Σύλλογο Ζωφριάς (Ηρακλέους 90) από 7 έως & 13 Οκτωβρίου 2012 κάθε απόγευμα από 6 έως 9 το βράδυ καθώς και την 14^η Οκτωβρίου ώρα 11 το πρωί.                            

                                                                                                                            ο/η Δηλών

 

 

                          ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΗΛΙΚΟΥΣ - ΚΑΤΩ ΤΩΝ 18 ΕΤΩΝ

 

            ΠΟΛ. & ΕΞΩΡ.  ΣΥΛΛΟΓΟΣ  ΖΩΦΡΙΑΣ      ΣΥΛΛΟΓΟΙ ΓΟΝΕΩΝ & ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ

           ΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΟΜΙΛΟΣ ΖΩΦΡΙΑΣ   ΤΟΥ 3ου ΔΗΜ. ΣΧΟΛΕΙΟΥ & 4ου ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ

 

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ 1ο ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΟ ΓΥΡΟ ΖΩΦΡΙΑΣ 14/10/2012

 

	ΜΑΘΗΤΗΣ /  ΤΡΙΑ	ΓΟΝΕΑΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ
ΗΛΙΚΙΑ
ΣΧΟΛΕΙΟ		------
ΤΑΞΗ		------

Για την ομαλή και ασφαλή διεξαγωγή της ποδηλατοδρομίας , θα παρευρίσκετε η τροχαία, το Αστυν. Τμήμα του Δήμου, Η Δημοτική Αστυνομία , γιατρός.                          

 

Υπεύθυνη  δήλωση

Η συμμετοχή  του παιδιού μου και  η δική μου, γίνεται  με απόλυτα προσωπική μου ευθύνη, δηλώνοντας ότι έχουμε προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις που επιβεβαιώνουν την ασφαλή ικανότητα για την υπόψη αθλητική δραστηριότητα.

Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών, για τυχόν ζημιά από  οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και του φωτογραφικού  μου υλικού, σχετικού με τον αγώνα δρόμου, από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης.

Παράδοση της   δήλωσης  στον Σύλλογο Ζωφριάς (Ηρακλέους 90) από 7 έως & 13 Οκτωβρίου 2012 κάθε απόγευμα από 6 έως 9 το βράδυ, καθώς και την 14^η Οκτωβρίου ώρα 11 από τον γονέα.  

 Ο/Η Δηλών